의료기관에서 의료인이 제공한 의료서비스 (행위, 약제, 치료재료 등)에 대해 서비스 별로 가격(수가)을 정하여 사용량과 가격에 의해 진료비를 지불하는 제도로 우리나라는 의료보험 도입 당시부터 채택하고 있다. 또한, 행위별수가제의 보완 및 의료자원의 효율적 활용을 위하여 「질병군별 포괄수가제(DRG)」와 「정액수가제(요양병원, 보건기관 등)」도 병행하여 실시하고 있다.
질병군별 포괄수가제(DRG)
질병군별 포괄수가제는 2012년 7월부터 7개 질병군에 도입되었습니다.7개 질병군은 백내장, 편도, 맹장, 탈장, 치질, 자궁, 제왕절개 등입니다.2013년 7월부터는 전체 의료기관에 적용되고 있습니다.
수가 보상방법 변천
수가고시제는 보건사회부장관이 고시한 '의료보험진료수가기준'에 따라 진료비가 결정되는 제도입니다.수가고시제는 1976년 12월 22일에 실시된 의료보험제도에 따라 시행되었습니다.수가고시제는 급여 일반원칙, 급여·비급여 목록 및 산정지침 등으로 구성되어 있습니다. 수가고시제는 제1편 행위, 제2편 질병군, 제3편 요양병원, 제4편 호스피스 및 제5편 혁신의료기술로 구분되어 있습니다. 2014년 12월, 의료계와 학계, 시민단체의 주장에 따라 의료급여정액수가가 146,120원으로 인상되었습니다. 이는 정액수가제도 도입 이후 최초의 수가 인상이었습니다. 수가제도 개요 의료기관이 건강보험이 적용되는 의료서비스를 제공하고 환자와 건강보험공단으로부터 받는 총액)을 정하여 사용량과 가격에 의해 진료비를 지불하는 제도로 우리나라는 의료보험 도입 당시부터 채택하고 있습니다.
행위별수가제를 근간으로 의료보험 초창기부터 현재까지 변천과정은 아래와 같다.
점수제
일본의 점수제(독일점수제 근간)모방
진료행위 난이도, 빈도, 소요시간등에 의한 기준가치 배점 고정&원가상승 변동요인에 따라 1점당 가격을 변경
"행위별 점수"로 표시
1977년 당시 1점당 비용은 10원으로 환산
일본의 의료보험제도는 진단, 치료, 진찰요금, 입원요금 등 실시한 의료행위마다 「진료보수점수」를 설정하여 1점당 10엔(100%)으로 계산합니다.의료비는 그 합계액으로 계산되어, 그 가운데 환자가 가입하고 있는 보험종류에 따라 자가부담분을 납부합니다.
금액제
진료행위마다 가격을 정하여 지급
행위별 점수와 점수당 환산 지수를 곱한 "금액"으로 운영
금액제는진료행위마다 가격을 정하여 지급하는 제도로 행위별 점수와 점수당 환산 지수를 곱한 “금액”으로 운영하였다. 2001년에는 국민건강보험법 개정 후 수가계약제(환산지수) 상대가치제를 시행하였다.
상대가치제
국민건강보험법 개정 후 수가계약제(환산지수) 상대가치제 시행
의료행위별 업무량, 진료비용, 위험도를 고려하여 점수화
상대가치제는 과거의 점수제와 동일
미국의 Medicare 적용 상대가치제 반영
상대가치제는 의료행위별 업무량, 진료비용, 위험도를 고려하여 점수화한 제도입니다.상대가치 점수는 소모된 자원의 양을 기준으로 요양급여 의료행위의 가치를 상대적으로 비교한 점수입니다
상대가치제는 2001년 국민건강보험법 개정 후 수가계약제(환산지수) 상대가치제로 시행되었습니다.상대가치제는 과거의 점수제와 동일하며, 미국의 Medicare 적용 상대가치제를 반영하였습니다.상대가치제는 지금까지 높게 평가되었던 수가항목은 낮추고 낮게 평가되었던 수가항목은 높여 수가항목별 불균형을 합리적으로 조정합니다.
상대가치 점수는 화폐단위가 아닌 “점수”로 나타낸 것입니다.의료 행위별 수가(원)는 '상대가치점수(점)×환산지수(1점당 원)×종별가산율(%)'로 계산합니다.
상대가치점수
의료행위(요양급여)에 소요되는 시간ㆍ노력 등의 업무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 생빈도를 종합적으로 고려하여 산정한 가치를 의료행위 별로 비교하여 상대적인 점수로 나타낸 것
상대가치점수의 구성요소
의료행위비용 산출구조
수가는 개별 행위마다 점수를 정하고 있는 단일 상대가치점수 체계이나, 요양기관 종별에 따라 유형별(의과, 치과, 한방 병ㆍ의원 등) 점수당 단가 및 종별가산율을 달리 적용하고 있어 동일한 행위라도 최종 수가는 달라지게 됩니다.
의료행위비용 = 행위별 상대가치점수 ( 단위 : 점 ) × 점수당 단가(환산지수) ( 단위 : 원 ) × 종별가산율 ( 단위 : % )
상대가치점수 도입(2001년)이후 의료환경 등 변화를 반영하고 행위별 상대가치점수 불균형 조정을 위한 주기적 개정사업 진행
1차 개정
상대가치점수 1차 개정연구(2003년~2006년)를 수행 후 5개년(2008년~2012년)에 걸쳐 적용※ 상대가치점수 전면 개정에 따른 급격한 점수 조정으로 인해 의료 현장의 혼란 방지를 위하여 새로운 상대가치점수를 20%씩 5개년 동안 단계적 반영
2차 개정
상대가치점수 2차 개정연구(2010년~2016년)를 수행 후 4개년(2017년7월~2020년)에 걸쳐 적용※ 5년간 적용한 1차 개편과 달리 행위 유형간 조정과 재정투입을 고려하여 1년 단축한 25%씩 4개년 동안 단계적 반영
3차 개정
상대가치점수 3차 개정연구(2018년~2020년)를 기반으로 개편 추진 중임
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진찰료
진찰료는 의사의 시진, 촉진, 문진 등의 행위를 보상하는 비용으로 요양기관 종별 및 초ㆍ재진 여부에 따라 구분합니다.
그간 진찰료의 변경은 의약분업 등 정부 정책 추진에 따른 효율적 수가운영과 의료계 수익 보존 등의 취지에서 진찰료와 처방 조제료의 통합ㆍ분리, 진료과목별 세분화 및 단일화 등의 변동과정을 거쳐 왔습니다.
또한, 차등수가제도 운영을 통해 적정진료를 위한 서비스의 질 확보 및 일부기관으로의 환자집중현상을 완화하고자 노력하고 있습니다.
진찰료 구성진찰료 중 기본진찰료는 병원관리 및 진찰권 발급 등, 외래관리료는 외래환자의 처방 등에 소요되는 비용을 포함합니다.
외래환자 진찰료 =기본 진찰료 + 외래관리료(진찰료에서 기본 진찰료를 제외한 점수)
입원료에는 입원환자 의학관리료(40%), 간호관리료(25%), 병원관리료(35%)가 포함되어 있으며 요양기관 종별에 따라 산정합니다.
입원환자의 간호서비스 질 제고를 위해 1999년 11월부터 간호인력확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제를 도입하여 실시하고 있습니다.
이는 적정수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양기관에서 간호서비스 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시 간호서비스의 질이 저하되는 바람직하지 않은 현상을 해소하기 위한 것으로 병상수(또는 환자수) 대비 간호사 확보 비율에 따라 등급별 가ㆍ감산 수가를 적용합니다.
입원환자 간호관리료(건강보험 입원료 소정수가의 25%)에는 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등의 비용이 포함되어 있습니다.
입원료 =의학관리료 + 간호관리료 + 병원관리료
최종수정일 : 2022.03
업무량(의료서비스)진료비용(임상인력ㆍ의료장비ㆍ치료재료)위험도(의료분쟁해결비용)
주시술자(의사, 약사)의 전문적인 노력에 대한 보상으로 시간과 강도를 고려한 상대가치
주시술자(의사)를 제외한 보조의사, 간호사, 의료기사 등 임상인력의 임금, 진료에 사용되는 시설과 장비 및 치료재료 등을 고려한 상대가치
의료사고 빈도나 관련 비용조사를 통하여 의료사고 관련 전체비용을 추정하고, 진료과별 위험도를 고려한 상대가치
국민의 의료수요 요구 및 가계의 경제적 부담 경감 등을 위해 지속적인 급여범위 확대 및 적정진료 보장을 통해 사회안전망으로서의 건강보험 역할을 재정립하였다
❍ 요양급여기간 확대
연도
상세내용
급여일수 제한을 받지 않는 연간 보험급여비
65세 이하
65세 이상
등록 장애인
1977
동일 상병 180일로 급여 시작
-
-
-
1985
동일 상병 180일 ➩ 연간 180일
-
-
-
1988
동일 상병 : 연간 180일
30만원
30만원
30만원
1991
상 동
45만원
45만원
45만원
1993
상 동
55만원
55만원
55만원
1994.7
연간 180일 ➩ 65세 이상 210일
65만원
80만원
150만원
1995
일반국민: 연간 180일 ➩ 210일
90만원
90만원
160만원
1996.1
65세 이상, 등록 장애인, 국가유공자 중 상이자 : 급여기간 제한 폐지 일반국민 : 연간 210일 ➩ 240일
120만원
급여일수 제한 없어짐
1997
일반국민 : 연간 240일 ➩ 270일
150만원
1998
일반국민 : 연간 270일 ➩ 300일
1999
일반국민 : 연간 300일 ➩ 330일
2000
일반국민 : 연간 330일 ➩ 365일
2000.7
급여기간 제한 폐지
-
2002
연간 요양급여일수 365일 상한제도실시 - 불필요한 진료 & 지나친 약물투여 방지 - 의료쇼핑행위 & 남수진 예방 목적 - 불가피한 사유 시 공단에 연장승인 신청 ➩ 예외 : 고혈압, 당뇨 등 11개 만성질환
-
2006.1
연간 요양일수 365일 이상 상한제 제도 폐지 - 01년도 재정위기극복을 위해 02년도부터 급여 제한 시작 했으나 고혈압, 당뇨 등 만성질환자 입원 투약일수 제외 등 불가피한 예외자가 97%에 달해 폐지
-
❍ 의료기관 이용절차 개선
연도
상세내용
비고
1988
응급․기타 부득이한 사유 발생 시 의료전달체계 예외 인정
1998
진료권 제한 제도(1989.7~) 폐지(3차 의료기관 제외) - 수평적 의료전달체계(진료권 제한 제도)는 지역 간 의료자원의 균등분배 목적으로 운영하였으나, 교통수단 발달에 의한 전국 일일 생활권화로 폐지
수직적 의료전달체계 -1,2차 & 3차 진료기관 구분 -의료기관간 기능 분담 목적
2000
종합전문요양기관 이용절차 변경 -안과, 이비인후과, 피부과 ➩ 진료의뢰서 필수로 변경 -의약분업 실시, 응급의료에관한법률 개정 등 사유 건강보험증 미제출 시 공단 확인 의무 신설 건강보험 급여제한 여부 판단주체 변경 - 요양기관 자체 판단 ➩ 공단에 급여제한여부 조회
영상저장 및 전송시스템 이용 시 항목 신설 - 도입배경 : 방사선 필름 등 재료대 비용 절감의 필요성 대두 - 도입에 따른 효과 ① 필름 미사용에 따른 환경 보호 취지 (녹색 경영) ② 필름보관 등에 필요한 인력․시설․장비․소모품․시간․비용 등 절약 ③ 영상진단의 질적 효과 추구 등 - 단순영상진단의 경우 제1매는 3,000원, 제2매～제5매까지는 소정금액의 50%를 각각 산정 - 특수영상진단의 경우 9,000원 산정
2003.1
요양기관 종별에 따른 상대가치점수 차등 인하 - 종합전문요양기관 20%, 종합병원 30%, 병원 및 의원 50%
2005.5
핵의학영상진단 Full PACS 비용 별도 산정 추가 - 방사선 영상 진단과의 형평성 획득
2009.1
설치비용 수준에 따라 병원급, 의원급 분리 적용 및 상대가치점수 인하 - 3년간 20%씩 인하
고가의료장비
1996.1
CT : 비급여 ➩ 급여 전환
2005.1
MRI : 비급여 ➩ 급여 전환 (일부 적응증 해당)
2006.6
PET : 비급여 ➩ 급여 전환 (일부 적응증 해당)
임신․분만 관련
1983.10
자궁내장치, 불임수술(정관 또는 난관 수술) 급여 인정
1995
모자동실제 보험급여 인정 : 모유수유 장려
1996
3자녀 이상 분만 급여제한 폐지
2000
산전진찰 급여 인정: 예방 진료급여 인정 - 초음파검사, 양수검사 등 미적용
2004
풍진검사, 선천성기형아검사(트리플테스트) 급여 인정 무통분만 급여적용 - 산모의 통증경감 위해 도입 정관․난관 복원술 급여 적용
2005
조기진통 시 조산방지제 ‘트렉토실주’ 급여 적용
2008
출산전 진료비용 보조(전자바우처, 고운맘카드) - 1인당 20만원씩 지원 산전 AIDS 검사 급여 적용
2009
산전 비자극검사(NST) 급여 적용 산전 기형아감별검사(Quad test) 급여 적용
2010
임신과 출산에 관련된 진료비용 보조 - 1인당 20만원 ➩ 30만원으로 증가
2011
임신과 출산에 관련된 진료비용 보조 - 1인당 30만원 ➩ 40만원으로 증가
2012.4
임신과 출산에 관련된 진료비용 보조 - 1인당 40만원 ➩ 50만원으로 증가
2012.7
임신과 출산에 관련된 진료비용 보조 - 다태아의 경우 70만원으로 증가 (단태아의 경우 50만원)
2013
태아심음자궁수축검사 급여 적용
2017.1
임신과 출산에 관련된 진료비용 보조 - 다태아의 경우 70만원 ➩ 90만원으로 증가 (단태아의 경우 50만원)
장애인 보장구
1997
장애인 보장구 급여 시작 - 적용대상품목의 상한액 범위내에서 구입비용의 80% 지원 - 지체장애인용 지팡이, 청각장애인용 보청기 등
1998
장애인 보장구 급여 확대 : 휠체어, 목발, 의수․족 등
1999
지체장애인용 의지와 보조기, 의안, 콘택트렌즈 등 확대
2000
뇌병변장애인 - 지체장애인과 동일 수준 확대
2005
총 77종, 기준금액 범위내 구입금액의 80% 급여 - 의지 39종, 보조기 24종, 의료기기 14종 - 처방에 따라 구입 후 관련 서류 공단 제출 전동스쿠터, 정형외과용 이동구두 등 추가 - 58종에 대한 기준금액 36.6% 인상
2008
처방 및 검수의사의 자격 제한 고가장비(전동휠체어, 전동스쿠터) 처방기준 세분화
2012.1
전동보장구관련 기준액내에서 실구입가의 80%, 기준액초과시 기준액의 80%를 지급
기타 급여범위 확대
1982.6
성병 치료 급여 인정
1984.12
한방 의료보험 도입
1985.3
야간(02~08)에 6시간 이상 의료기관에 머무르는 경우에는 1일의 병원관리료 산정
1989.7
만성 알콜중독증 치료 급여 인정
1989.10
약국 의료보험 도입
1992.5
장기공여자에게 행한 공여적합성 검사는 급여
1992.10
골수이식 급여 인정
1993.3
백내장 수술 시 인공수정체
1995
1일 입원제도 도입 : 외래 수술 보편화 반영 재활진료 세분화 급여 인정 : 장애인 적정 재활 치아보존 관련 항목 중점 조정 양․한방 협진체계 제도적 보완
1997
골수이식 급여대상 확대 - 급여대상 연령 40세 → 50세 확대 - 급성골수성백혈병 재발 시는 성인까지 확대 내시경 수가 : 재료비용 반영 만성질환자 : 1개월 이상 투약처방 허용 침상목욕, 회음부처치 등 급여 인정 : 거동 어려운 환자의 위생 유지 합성캐스트 급여 인정 치아보존 관련 항목 중점 조정
1998
불필요한 규제조항 삭제 : [의료보험증 미지참 신고서, 상급병실사용신청서, 진료사실통보서] 작성의무 폐지, 1회 3일분이내 투약 조항 삭제 등 자가조혈모세포이식술
1999.11
의약품관리료, 검사실 정도관리를 위한 ‘임상병리검사종합검증료’ 신설
2000.7
퇴장방지의약품사용장려비 신설
2001.1
가정간호 급여 인정 타인에게 수치감을 주는 피부질환 등 급여 확대 - 노출부위(얼굴, 목, 손) 급여 적용, 이후 팔․무릎 이하까지 확대 원형탈모증 급여 적용 - 병적 탈모이므로 경중 관계없이 급여 적용 두개강내 신경자극기 설치술 및 재료대 급여 전환
2002.1
만성질환관리료 신설
2004
중증화상 환자의 피부이식 위한 인공피부 급여 확대 미주신경자극기 설치술 및 재료대 급여 전환 비침습적 방사선치료인 감마나이프수술 급여 전환 선천성면역결핍증에 반코마이신주, 암비솜주 보험 적용
2005
난치성 난청 환자를 위한 인공와우 급여 확대 기질적 왜소증에 골연장술 급여 확대 오목가슴 교정수술용 가슴기형 교정기 급여 적용 척수신경자극기 설치술 및 재료대 급여 전환 희귀난치질환자 의약품 103품목 급여 확대 - 인터페론베타주사제(다발성경화증), 셀셉트캅셀(루프스신염) 등 만성간염환자 ‘제픽스’ 약제 투여기간(당초 1년→2년) 삭제
2006
항악성종양제(항암제), 항구토제, 암통증치료제 등 급여기준 확대 - ‘항암화학요법사용기준’ 공고 - 심평원내 암질환심의위원회 설치․운영 무이증 및 소이증에 귀바퀴재건술 급여 적용 봉합사 : 별도 산정 불가 ➩ 실구입가내 실사용량 산정 진찰료의 야간가산 시간대 변경(확대) : 평일 20시(토요일 15시)~다음날 9시 ➩ 평일 18시(토요일 13시)~다음날 9시 식대, 내시경 치료재료(정액수가) : 비급여 ➩ 급여 전환
2007
기능개선 목적의 악안면 교정술(부정교합) 급여 적용 인조테이프를 이용한 요실금수술 급여기준 신설
2008
안면부 화상반흔 제거술 급여 확대 실리콘베드치료, 식피술, 인공피부이식술 및 드레싱 재료 기준 확대
2009
치과 치면열구전색술(치아홈메우기) 급여 적용 - 6세~14세 소아 대상 한방물리요법(온냉경락요법) 급여 적용 - 경피경근온열요법, 경피적외선조사요법, 경피경근한냉요법
2012
노인틀니 부분급여 적용 - 완전틀니에 대하여 관련진료 총액의 50% 보험자부담
2013
4대 중증질환 보장성 강화 - 초음파검사, 경피적 척추성형술 등 4항목 급여전환 치과분야 보장성 확대 - 노인 부분틀니에 대하여 관련진료 총액의 50% 보험자부담 - 치석제거 급여 확대 (만 20세 이상, 연1회) *후속 치주치료 없이 전악 치석제거만으로 종료되는 경우에도 급여 적용 신생아중환자실 입원료 인정기준 완화 - 중증질환은 없으나 집중케어가 필요한 신생아에 대해 기준완화 골도 보청기 이식수술: 비급여 ➩ 급여전환
2014
4대 중증질환 보장성 강화 - 캡슐내시경, 양전자단층촬영 등 선별급여 적용 - 인공성대삽입술, 심근생검, 풍선소장내시경검사·수술 등 급여전환 - 부정맥고주파절제술, PET, 조혈모세포이식 등 급여 기준 확대 치과분야 보장성 확대 - 노인 치과 임플란트 관련 진료 총액의 50% 보험자부담 (2대 비급여 제도 개선) 상급병실료 개선 - 기본입원료 산정 병상 50%이상 확보 - 4·5인실 급여 적용 (2대 비급여 제도 개선) 선택진료 제도 개선 - 선택진료 항목별 부과비율을 기존의 65%수준으로 축소 * 항목별 20~100% 가산 → 항목별 15~50% 가산
2015
4대 중증질환 보장성 강화 - 유방재건술, 경피적대동맥판삽입 등 선별급여 적용 - 암환자 교육·상담료, 유전자검사 등 급여전환 - MRI, C형 간염 항체검사, 진단시 초음파검사 등 급여 기준 확대 치과분야 보장성 확대 - 틀니·임플란트 급여 연령 75세→70세로 확대 (본인부담 50%) (2대 비급여 제도 개선) 상급병실료 개선 - 상급종합병원·종합병원 일반병상 70%이상 확보 (2대 비급여 제도 개선) 선택진료 제도 개선 - 선택진료 의사 비율 80%→67%로 축소 * 진료과목별 75% 이내로 지정
2016
4대 중증질환 보장성 강화 - 간암 냉동제거술, 비봉합 대동맥판 삽입술 등 선별급여 적용 - 행동치료, 간섬유화검사, 교육상담료 등 급여전환 - 초음파, 심박기거치술, ECMO 등 급여 기준 확대 치과분야 보장성 확대 - 틀니·임플란트 급여 연령 70세→65세로 확대 (본인부담 50%) (2대 비급여 제도 개선) 선택진료 제도 개선 - 선택진료 의사 비율 67%→33.4%로 축소 * 진료과목별 75% 이내로 지정 유지
틀니 및 치과 임플란트 건강보험 적용 연령 확대 : 75세 이상 ➩ 70세 이상으로 대상 확대
2016.7
틀니 및 치과 임플란트 건강보험 적용 연령 확대 : 70세 이상 ➩ 65세 이상으로 대상 확대
❍ 본인일부부담금 산정특례
연도
상세내용
비고
희귀난치성질환자
1983.10
만성신부전환자의 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 관련 외래진료 시, 본인부담율 20%로 경감적용
1988.10
만성신부전증 환자 신이식술 후 조직이식 거부반응 억제제투여 당일 외래진료비 산정특례 추가
1989.8
혈우병 환자가 항응고인자․동결침전제제 등의 약제 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료비 산정특례 추가
1999.1
고셔질환자의 효소대치법 외래진료비 산정특례에 추가
2001.7
희귀난치질환자의 외래진료시, 본인부담률 20%로 경감적용 - 타질환 비교 평균 진료비가 높고, 정상적 사회생활을 유지하기 어려운 환자 대상 - 3개 질환* 외래진료비 산정특례 추가 * 18세미만 소아암, 근육병, 장기이식환자가 조직이식거부반응억제제 또는 간이식술후 간염예방치료제 투여받은 당일
2002.3
희귀난치질환자 산정특례 대상 확대 (외래) - 7개 질환 ➩ 총 11개질환 * 터너증후군, 다발성경화증, 재생불량성빈혈, 뮤코다당증, 부신백질이영양증
2003.2
희귀난치질환자 산정특례 대상 확대 (외래) - 11개 질환 ➩ 총 12개질환 * 백혈병 추가
2004.1
희귀난치질환자 산정특례 대상 확대 (외래) - 12개 질환 ➩ 암 및 대사장애 등 총 62개 질환군, 75개 질환
2005.1
희귀난치질환자 산정특례 대상 확대 (외래) - 75개 질환 ➩ 총 101개질환 * 정신질환 등 26개 질환 추가
2006.1
희귀난치질환자 산정특례 대상 확대 (외래) - 101개 질환 ➩ 총 110개질환 * 발작성 야간 혈색뇨증 등 9개 질환 추가
2007.6
희귀난치질환자 산정특례 대상 확대 (외래) - 110개 질환 ➩ 총 125개질환 * 다제내성 결핵 등 15개 질환 추가
2008.6
희귀난치질환자 산정특례 대상 확대 (외래) - 125개 질환 ➩ 총 125개 질환군, 145개 질환 * 용혈성요독증후군 등 19개 질환 추가
2009.5
희귀난치질환자 산정특례 대상 확대 (외래) - 125개 질환 ➩ 총 139개 질환군, 163개 질환 * 지중해빈혈 등 18개 질환 추가
2009.7
등록 희귀난치성질환 대상 본인부담률 경감 (5년) - 외래20% ➩ 입원·외래 10%적용
2010.1
등록 희귀난치질환자 산정특례 대상 확대 (입원․외래) - 결핵 적용대상 확대 (A18.3 ➩ A15~19)
2014.2
등록 희귀난치질환자 산정특례 대상 확대 (입원․외래) - 희귀난치질환 특정기호(V) 142개 ➩ 157개 확대 * 항인지질증후군 등 25개 질환 추가
2015.12
등록 희귀난치질환자 산정특례 대상 확대 (입원․외래) - 희귀난치질환 특정기호(V) 157개 ➩ 161개 확대 * 선천성심기형 12종 추가
2016.3
등록 희귀난치질환자 산정특례 대상 확대 (입원․외래) - 극희귀질환자(5년), 상세불명희귀질환자(1년) - 희귀난치질환 특정기호(V) 161개 ➩ 163개
2016.7
등록 희귀난치질환자 산정특례 대상 확대 (입원․외래) - 희귀난치질환 특정기호(V) 개 163개 ➩ 164개 확대 * 시신경척수염 등 5개 질환 추가
암 등 중증질환자
2005.9
암 등 중증질환자의 외래진료시, 본인부담률 10%로 경감적용 - 암환자: 공단에 등록한 경우 입원·외래 적용(5년) - 중증 뇌혈관·심장질환자: 입원 적용(해당수술당 30일)
2006.1
뇌혈관, 심질환 상병코드 고시화 및 중재적 시술 적용 확대 - 뇌혈관질환 상병관련 수술 9개 ➩ 17개 확대 - 심장질환 상병관련 수술 11개 ➩ 60개 확대
2008.1.
뇌혈관질환 수술 17개 ➩ 18개 확대 * 경피적뇌혈관약물성형술 추가
2009.10
심장질환 수술 60개 ➩ 61개 확대 * 경피적심방중격결손폐쇄술 추가
2009.12
등록 암환자 본인부담률 10% ➩ 5%로 경감
2010.1
중증 뇌혈관·심장질환자 본인부담률 10% ➩ 5%로 경감
2010.7
중증화상환자 입원·외래진료 시, 본인부담률 5%로 경감(1년, 6개월 연장 가능)
2015.2
중증 뇌혈관질환자 산정특례 대상 확대 - 뇌혈관질환 상병관련 수술 18개 ➩ 19개 확대 * 뇌정위적방사선수술 추가 - 뇌혈관질환자 약제*투여 시에도 산정특례 적용(30일) * Alteplase, Urokinase 주사제 - 뇌출혈 환자가급성기에 입원하여 진료받은 경우산정특례 적용 중증 심장질환자 산정특례 대상 확대 - 심장질환자 약제*투여 시에도 산정특례 적용(30일) * Alteplase, Tenecteplase, Urokinase 주사제 - 심장이식술, 복잡 선천성 심기형질환자는 최대 60일 산정특례적용
2015.6
심장질환 수술 61개 ➩ 62개 확대 * 경피적대동맥판막삽입 추가
2016.1
중증외상환자*권역외상센터 입원진료 시, 본인부담률 5%로 경감(30일) * ISS 15점 이상
2016.7
중증 뇌혈관질환자 산정특례 대상 확대 - 중증 뇌혈관질환 약제조건 삭제 ➩중증 뇌경색* 환자가 증상 발생 24시간 이내 내원한 경우 * NIHSS 5점 이상, 해당 수술을 받지 않은 경우에도 특례적용
가정간호
2004.1
가정간호 시, 본인부담률 20%적용
2005.9
등록 암환자가정간호 시, 본인부담률 10%로 경감적용(5년)
2009.7
등록 희귀난치성질환자 가정간호 시, 본인부담률 10%로 경감적용(5년)
2009.12
등록 암환자가정간호 시, 본인부담률 10% ➩ 5%로 경감
2010.7
등록 중증화상환자가정간호 시, 본인부담률 5%로 경감적용(1년)
2016.7
등록 결핵환자*가정간호 시, 본인부담 면제(치료종료시까지) * 결핵치료가 진행중인 자에 한함
결핵환자 본인부담 면제
2016.7
등록 결핵환자*입원·외래 진료 시 본인부담률 10% ➩ 면제 * 결핵치료가 진행중인 자에 한하며, 치료종료시까지 적용
❍ 본인일부부담금 경감
연도
상세내용
비고
임산부 본인부담 경감
2005.1
자연분만에 대한 입원진료 시 본인부담 면제
2015.7
고위험임신부에 대한 입원진료 시 본인부담률 10%로 경감
2016.7
재왕절개분만을 위한 입원진료 시 본인부담률 5%로 경감
2017.1
임산부 외래진료 시 본인부담률 20% 인하 * 본인부담률: 상급종합병원 60%➩40%, 종합병원 45~50%➩30%,병원 30~40%➩20%, 의원 30%➩10%
신생아 본인부담 면제
2005.1
신생아* 입원진료 시 본인부담 면제 * 신생아: 모자보건법 상 출생 후 28일 이내 영유아
- 조산아 및 저체중아 포함
6세미만 아동 본인부담 경감
2006.1
6세미만 아동 입원 시 본인부담 면제
2007.7
6세미만 아동 외래진료 시 성인의 70%만 본인부담 6세미만 영유아건강검진을 별도의 건강검진으로 구분하여 실시 - 영유아질병을 조기발견 및 예방하여 국민건강증진 도모
2008.1
6세미만 아동 입원 시 본인부담 조정 - 전액 면제 ➩ 10% 부담
2017.1
조산아 및 저체중아 외래진료 시 본인부담률 10%로 경감
- 출생일로부터 3년간 적용
격리실 입원료 본인부담 완화
2016.9
격리 입원 중 입원료에 한하여 본인부담률 10%로 경감적용
❍ 본인부담상한제
연도
상세내용
비고
1979.4
본인부담액보상금제도실시 - 동일요양기관에서 같은 달에 20만원 초과 시 보상 (초과금액 범위 내 조합의 정관으로 결정)
1995
본인부담액보상금제도 상한금액 변경 - 30일간 50만원 초과 시보상 (초과금액 범위 내 조합의 정관으로 결정)
1998
본인부담액보상금제도 상한금액 변경 - 30일간 100만원 초과 시초과금액의 50% 사후 환급
2002
본인부담액보상금제도상한금액 변경 - 30일간 120만원 초과 시초과금액의 50% 사후 환급
2004
본인부담상한제 실시 - 6개월간 300만원 초과 시 초과금액 공단 부담 - 대상 : 입원진료비, 외래진료비, 약제비 - 비급여항목, 100분의100(전액본인부담)항목은 제외 - 보험료 체납, 타법령 보상 등 급여제한 시 제외 - 사전적용 또는 사후적용 방식으로 운영
- 본인부담액보상금 제도와동시에 운영 ➩고액․중증환자의 진료비부담 완화
2007
본인부담상한제 기준 금액 축소 - 6개월간300만원 초과 ➩ 200만원 초과변경 본인부담액보상금제도 폐지 - 본인부담상한제와 중복적용에 따른 제도 운용의 혼란성에비해 본인부담 경감효과 미미
2009
보험료 부과 수준에 따른본인부담상한제 기준 금액 다양화 - 6개월간 200만원 초과 일률 적용 ➩ 보험료 부과 수준에 따라 연간 200만원~400만원 차등(3단계) 적용
2013
본인부담상한액 차등적용 구간 세분화 - 차등적용 구간을 3단계 ➩ 7단계로 세분화함 매년 전국소비자물가변동률을 반영하여 본인부담상한액 결정 - 해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 X (1+전국소비자물가변동률)
❍ 의약분업 예외환자
연도
상세내용
비고
2005.9
의약분업 예외환자 - 병원급 이상 요양기관 외래에서 원내조제한 경우 ➩ 약제 30%, 나머지는 각 종별 본인부담률 적용
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